Cada pulmão está totalmente envolvido por um saco formado pelas pleuras. A pleura visceral é o folheto que reveste a superfície externa dos pulmões, e a pleura parietal é o folheto que reveste a parte interna da caixa torácica, mediastino e diafragma. Há um pequeno espaço entre elas com uma fina camada de líquido que facilita o deslizamento durante os movimentos respiratórios. Em condições fisiológicas, há um equilíbrio dinâmico entre a produção e a reabsorção do líquido pleural. A produção se dá por filtração na pleura parietal. Noventa por cento do líquido filtrado é reabsorvido pela pleura visceral e os 10% restantes são drenados por via linfática. O líquido que resta apresenta volume mínimo, quase virtual, é claro e estéril e contém pequena quantidade de proteínas. Estas proteínas extravasam dos capilares pleurais e são responsáveis pela pressão intrapleural. Eritrócitos e leucócitos também estão presentes no líquido pleural. Estas células e as proteínas são reabsorvidas por vasos linfáticos da pleura parietal, através de pequenos poros. A capacidade de drenagem pelo sistema linfático pode aumentar, quando necessário. Os derrames pleurais resultam de um desequilíbrio entre a produção e a reabsorção do líquido pleural. Na maioria dos casos, são explicados por um entre três mecanismos fisiopatológicos principais: elevação da pressão hidrostática intravascular, diminuição da pressão oncótica ou alteração da permeabilidade vascular. O aumento da pressão hidrostática e a diminuição da pressão oncótica são mecanismos que levam ao acúmulo de líquido pleural com baixo teor de proteínas, classificados como transudatos, enquanto a alteração da permeabilidade permite o extravasamento de líquido rico em proteínas denominados exsudatos. A albumina é a proteína que extravasa com maior facilidade, por ser a de menor peso molecular. Na dengue, uma reação imune complexa em resposta à infecção pelo vírus leva à alteração da permeabilidade vascular, que é uma das características básicas da fisiopatologia da FHD. Ocorre, então, saída de fluidos e proteínas, principalmente albumina, do leito vascular para espaços intersticiais e cavidades serosas. Na cavidade pleural, a velocidade do acúmulo de líquido maior do que a capacidade de drenagem pleural resulta no derrame pleural. Por esta alteração de permeabilidade ocorrer sistemicamente, é comum, mas não obrigatório que o derrame pleural na dengue seja acompanhado de acúmulo de líquido em outras estruturas (cavidade peritoneal, saco pericárdico e parede da vesícula). O derrame pleural começa pelo lado direito e comumente é bilateral, principalmente em pacientes com choque.
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