Dr. Eric Martínez Torres & Dengue.

Dengue

Eric Martínez Torres

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RESUMO
O dengue é hoje a doença mais importante arbovirose por causa de sua grande carga de doença e implicações sociais. O mosquito Aedes aegypti, seu principal transmissor coexiste com o homem no habitat doméstico e peridomiciliar. O quadro clínico de febre, cefaléia, dor retro-orbitária, dores no corpo, erupção cutânea e decadência de comprimento. O paciente pode deteriorar-se de repente e presentes de choque da dengue com hemorragia digestiva grande e alta mortalidade. Não existe um medicamento antiviral, mas a morte pode ser evitada pela infusão intravenosa inicial de soluções cristalóides.Algumas vacinas estão atualmente em ensaios clínicos. A prevenção depende do controle do vetor através da educação sanitária e reorganização do ambiente.
Palavras-chave: Dengue, Dengue grave choque de controle de vetores da dengue, educação em saúde, rearranjo ambiental.
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RESUMO
A dengue é a mais importante arbovirose no mundo, com uma enorme carga de doença e implicações sociais. É transmitida por mosquitos do gênero Aedes, Aedes aegypti Particularmente, que vive no ambiente doméstico e peridoméstico. O quadro clínico inclui febre, cefaléia, retro-dor orbital, dores no corpo, erupção cutânea e mal-estar. Às vezes os pacientes têm uma piora súbita com choque hipovolêmico, hemorragia, uma letalidade alta. Não é uma droga antiviral está disponível, mas a morte pode ser evitada pela infusão intravenosa inicial de soluções cristalóides. Algumas vacinas estão agora sendo avaliadas. A prevenção depende do controle de vetores e educação em saúde ambiental, reordenamento.
Palavras-chave: Dengue, dengue grave, o choque da Dengue, Controle de Vetores, Educação em Saúde Ambiental reordenamento.
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Definição
A dengue é uma doença endêmica epidemia de natureza viral, transmitida pelo mosquito Aedes, principalmente Aedes aegypti, que hoje é das doenças mais importante arbovirose no mundo inteiro em termos de morbidade, mortalidade e impacto econômico: (Guzman et al. 2004; Kindhäuser, 2003) que tem várias formas de expressão clínica, da febre indiferenciada (comum em crianças) e febre com dor de cabeça, dores osteomioarticulares grande mal-estar, com ou sem prurido, leucopenia e qualquer sangramento para formas mais graves -- Tendo começado com o anterior - tem o extravasamento de plasma de choque hipovolêmico, com trombocitopenia moderada a severa e hemorragia grave no aparelho digestivo e outros locais. Dengue também é susceptível de ser expressa pelo chamado formas "atípicas", que são relativamente pouco freqüentes e são particularmente intensa de envolvimento de um órgão ou sistema: encefalopatia, cardiomiopatia dengue ou doença de fígado, entre outros (Martinez 1995, Martinez 1997) .

Etiologia

O complexo de quatro sorotipos do vírus da dengue sorologicamente distintos (Dengue 1, 2, 3 e 4) que partilham semelhanças estruturais e patogenicidade, de modo que qualquer um pode produzir formas graves da doença, embora o sorotipo 2 e 3 têm sido associados com os casos mais graves e mortes. Os vírus são partículas esféricas, consistindo de 40 a 50 nm de diâmetro, composta por proteínas estruturais do envelope (E), membrana (M) e do capsídeo (C) e um genoma de ácido ribonucléico (RNA), também tem outras proteínas não estruturais (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B e NS5-3. Vírus da dengue pertence ao gênero Flavivirus da família Flaviviridae (Gubler, 1998).

Vírus da dengue e da resposta do hospedeiro. Infecção Imunidade folhas cada sorotipo é durável, provavelmente pró-vida, e é expressa pela presença de anticorpos (Ac) neutralizando hemotípicos. Não existe uma cruz-imunidade sorotipo, exceto durante as primeiras semanas ou meses após a infecção (Martinez, 1998). No entanto, quando uma pessoa tem subneutralizantes Ac contra um dos vírus da dengue está infectado por um outro sorotipo ocorre raramente resposta dengue quase exclusivo: amplificação dependente de anticorpos (ADA), que se traduz em um replicação viral elevada e crescente carga viral, que proporciona condições favoráveis desenvolver a forma grave da doença (Guzman et al., 1992; Halstead, 2002).

Epidemiologia

Quase metade da população mundial está em risco para esta infecção, pois eles vivem em áreas tropicais e subtropicais, e mais de 400 milhões de viajantes da Europa e América do Norte todos os anos atravessam a fronteira e regressar aos seus países de Ásia, África e América Latina (Wichmann et al. 2007; Pinazo et al., 2008). A prevalência global de dengue aumentou dramaticamente nos últimos anos. Estima-se que 50 milhões de infecções por ano, meio milhão de internações e mais de 25 000 mortes. Cerca de 100 países têm relatado casos de dengue e / ou febre de dengue hemorrágica e 60 sobre fazê-lo regularmente todos os anos (OMS, 1997; Jacobs, 2000), para os quais a Organização Mundial da Saúde (OMS) chama-lhe um dos principais problemas de saúde da humanidade, além de produzir a participação econômica e social). Na região das Américas foi um aumento progressivo de casos de dengue nos últimos três décadas (Kouri, 2006), tendo a doença se espalhou para quase todos os países (Figura 1). Para uma cidade, região ou país para gerar a transmissão da doença devem estar presentes em simultâneo: o vírus, vetor e hospedeiro suscetível. O anfitrião quando infectadas e está em fase de viremia (cinco a sete dias) é o reservatório da doença. Todos os vetores conhecidos que podem transmitir os quatro sorotipos do vírus da dengue no gênero Aedes, Aedes aegypti, que é o mais importante. Esta espécie acompanha o ser humano dentro da casa e seus arredores, como o sexo feminino prefere o sangue humano e mordidas, principalmente durante o dia para uma ou várias pessoas para cada conjunto de ovos, que os depósitos feitos na água naturais ou artificiais até que eles se transformam em larvas, pupas e mosquitos adultos. A outra espécie de importância epidemiológica é o Aedes albopictus, que veio em pneus importados da Ásia trouxe para os E.U. e agora esta presente na maioria dos países da Região das Américas. Vírus da dengue só são capazes de infectar seres humanos e os primatas superiores, se apresenta pela picada do mosquito vetor. Este é o único meio de importância clínica e epidemiológica, porque a dengue não é transmitida por via oral ou respiratória e sexual como outros vírus. No entanto, ainda é raro e pouco documentado de transmissão vertical (Maroun al., 2008) e recentemente notificada através de transfusão, sendo muito raro, aparentemente (White, 2008; Tambyah et al., 2008).

Por que é re-doença emergente em todo o mundo? Para o vetor de crescimento incomum nas últimas décadas (Calisher, 2005). O mosquito Aedes aegypti é um nacional ou peridomiciliar feminino cujo exige sangue humano para manter a reprodução, o que coloca seus ovos em reservatórios de água limpa ou semi-limpo. Os ovos eclodem em larvas e pupas de emergir mais tarde, como adultos. A fêmea infecciosa pode viver até dois meses e lanches e várias vezes ao dia. Outros também têm mostrado competência mosquito vetor, como o Aedes albopictus chamado de "tigre asiático", que foi trazido para a América, há duas décadas e atualmente contamina vários países da Europa. Existem fatores macrodeterminantes chamadas para explicar o aumento da dengue em todo o mundo: o clima do tipo - o aquecimento global - e sociais, como o aumento da população mundial, a tendência de expansão urbana, viagens internacionais e da pobreza, expressa em problemas de habitação, educação, abastecimento de água, coleta de resíduos sólidos e outros, ea falta de programas efetivos de nível nacional e internacional contra esta doença e seus vetores (Gubler, 2005). Atualmente o controle do vetor é a única estratégia para a prevenção da dengue.

  Fardo da doença O fardo da doença em anos vividos com incapacidade (AVAI) é 0,42 por cada 1.000 habitantes, que é semelhante ao da meningite, hepatite e duas vezes terceiro do HIV / SIDA. No Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental taxas de ataque atingiu 6 400 x 100 000 e lá - há décadas - As crianças são até 95% dos casos, que agora mudou e há um ligeiro predomínio de adultos, como como estava acontecendo no Brasil e outros países sul-americanos. Recentemente, no entanto, tem havido uma mudança na idade em que agrava a doença ea dengue, tendo aumentado sua freqüência na faixa etária pediátrica (Teixeira et al., 2008). Os efeitos negativos sobre a economia são dadas pelo alto custo do controle de epidemias e absentismo escolar e, indirectamente, afectam alguns países cujos rendimentos dependem do turismo, entre outros.

  Fisiopatologia Existem várias teorias para explicar patogênicos a forma grave da dengue. Segundo a teoria seqüencial, uma segunda infecção por outro sorotipo produz um anticorpo amplificado-infecção mediada ou inmunoamplificación com uma replicação viral e aumentar a carga viral, que determina a gravidade da doença (Cummings et al., 2005) .Outras teorias consideram que as diferenças na patogenicidade das cepas virais conta para a forma grave da dengue (Anantapreecha et al., 2005). Na prática, na mesma epidemia de dengue coexistem fatores do hospedeiro e fatores do vírus, bem como epidemiológicos ou fatores ambientais. Quando o vírus é introduzido na pele, a primeira célula de destino é o presente de células dendríticas na epiderme (Pałucka, 2000, Kwan et al., 2005), principalmente células de Langerhans, ativado e têm o vírus de células T . Da mesma forma, os vírus que invadem o sangue são identificadas pelos monócitos e células endoteliais, que também servirá de acolhimento. O primeiro são ativados os linfócitos CD4 e CD8 mais tarde, com liberação de citocinas (Cardier et al., 2005). A resposta imune do hospedeiro pode ser protetor (e levar à cura) ou patogenicidade expressas por uma desregulação "caracterizado pela produção excessiva de citocinas, bem como alterar a resposta do tipo TH1 para TH2 (Mabalirajan et al. 2005 ) e os investimentos no índice de CD4 / CD8. A fuga excessiva de citocinas resulta em aumento da permeabilidade vascular, resultando em extravasamento de plasma, que é fundamental na fisiopatologia da dengue, através do qual a água e vazamento de proteínas no espaço extravascular e hemoconcentração ocorre e -- vezes - choque hipovolêmico (Basu, 2008). Infecção induz apoptose de linfócitos T no início da infecção, de acordo com sua intensidade pode influenciar favoravelmente o apuramento de vírus e pode causar a lise de um grande número dessas células e diminuir temporariamente competência imunológica do paciente e como causar danos a outras células e tecidos do hospedeiro, como o endotélio, hepatócitos, cardiomiócitos, neurônios, células tubulares renais, e outros, o que poderia explicar o envolvimento de vários órgãos durante esta infecção (Limonta et al., 2007). A trombocitopenia é causada pela destruição de plaquetas no sangue periférico por um mecanismo imune-negociado. O sangramento durante a dengue não estão diretamente relacionados com a gravidade da trombocitopenia (Gombert et al. Nd), ocorrendo por causa de uma combinação de fatores (Schexneider & Reedy, 2005). As causas de sangramento na dengue são múltiplos (Srichaikul & Nimmannitya, 2000), incluindo algumas partes cruz vascular e coagulação alguns anticorpos antivirais contra plasminogênio e outras proteínas, bem como um desequilíbrio entre os mecanismos de coagulação e da fibrinólise. 

A dengue é uma doença única: 

O vírus da dengue pode ser clinicamente silenciosa e pode causar doenças de maior ou menor intensidade variando de dores febris formas do corpo e uma participação mais ou menos do organismo à doença severa e choque, hemorragia grave. Até agora temos que admitir que a principal diferença entre a dengue clássica ou dengue (DF) ea febre hemorrágica do dengue (FHD) são precisamente o sangramento, mas extravasamento de plasma, principalmente se ele tem expressão e impacto clínico, pois é expressa aumento significativo do hematócrito e da coleta de líquido nas cavidades serosas, tais como derrame pleural, ascite e derrame pericárdico. 

O espectro clínico da dengue tão variados explica a diversidade de quadros clínicos que podem ser encontrados em uma família ou a população, durante um surto, porque alguns pacientes (talvez a maioria) são apenas ligeiramente afectada e - erradamente - nem mesmo se esforçar para serviços médicos , outros têm poucos sintomas (Oligossintomáticos) e outros serão atingidos, com grande prostração e talvez com um resultado desfavorável, a deterioração clínica e morte, às vezes em poucas horas. Cada um dos quatro vírus da dengue pode produzir qualquer acima do espectro clínico. 

Há também formas clínicas não serem tão freqüentes eles são chamados de "atípicos", resultante da participação intensa de um determinado órgão ou sistema: encefalopatia, cardiomiopatia ou fígado envolvimento dengue doença renal e insuficiência renal aguda e outros também associada com a mortalidade (Smith, 2005). 

A dengue é muito dinâmica, apesar de sua curta duração (não mais de uma semana em quase 90% do tempo). Sua expressão pode mudar ao longo do dia e também pode agravar-se, de repente, assim que o paciente precisa do médico que trata de modo repetido, de preferência a cada dia. O curso da doença da dengue passa por três estágios clínicos: a fase febril - a um para a grande maioria dos pacientes - a fase crítica e na fase de recuperação (Figura 2). A fase febril é variável no tempo e está associada com a presença do vírus no sangue (viremia). Como em outras doenças, a progressão para a cura através da queda do pé e durante o paciente será suores, falta de força ou qualquer outra deterioração, todo o tipo de transição, mas normalmente o paciente está consciente que evolui em melhoria. Outras vezes, a queda está associada com febre, quando o paciente piora, e defervescence anuncia, portanto, o início da fase crítica da doença. Esta é uma característica da dengue: afebril primeiro dia é um dia de maior risco de complicações. O estágio crítico coincide com extravasamento de plasma (vazamento de fluido do intravascular para o extravascular) e sua expressão é mais temido do choque, com a frieza dos tegumentos, pulso fino, taquicardia e hipotensão. Às vezes associadas a hemorragia gastrointestinal e grande envolvimento do fígado, e talvez outros órgãos. O hematócrito é elevada nesta fase e plaquetas - já descer - atingir os seus valores mais baixos. Na fase de recuperação é geralmente aparente melhora do paciente, mas às vezes há um estado de sobrecarga de fluidos e infecção bacteriana sobreposta. 

  

Quadro clínico 

Geralmente a primeira manifestação clínica é a febre de intensidade variável, mas pode ser precedida por várias pródromo. A febre associada a dor de cabeça e vómitos 

dores no corpo que é o retrato da "dengue", mais conhecida como febre do dengue (DF).Em crianças, é muitas vezes a febre é a única clínica ou febre associada a este sintomas inespecíficos e gastrointestinal. A febre pode durar 2 a 7 dias e transtornos associados com sabor bastante característico. Pode haver vermelhidão na faringe, embora outros sinais e sintomas do trato respiratório são raras ou importantes. Pode haver dor abdominal e diarréia discreta, esta última mais comum em pacientes com menos de dois anos e em adultos. 

Seqüência de sinais clínicos no diagnóstico das formas clínicas da dengue. 

Identificar a sequência das manifestações clínicas e de laboratório é muito importante para diferenciar a dengue de outras doenças que poderiam ter essa infracção, mas em uma ordem diferente de apresentação (leptospirose, meningococcemia, gripe, sepse, abdômen agudo e outros) e também define a única possibilidade que é a detecção precoce de pacientes com dengue pode se desenvolver ou já está a evoluir para formas clínicas graves da dengue hemorrágica e choque da dengue. Nos primeiros dias da erupção aparece em um percentual variável de pacientes, não há evidências de que a erupção é um fator prognóstico. As manifestações se refere a predominar, pelo menos, nas primeiras 48 horas da doença e pode prolongar por vários dias em que nós consideramos como a fase febril da doença, durante o qual não é possível saber se o paciente vai permanecer com os sintomas e sinais de dengue o tempo todo e vai evoluir para a recuperação espontânea ou é apenas o começo de uma dengue grave, com choque e sangramento. Entre os 3 e 6 dias para as crianças, e entre os dias 4 e 6 para adultos (como o período mais freqüente mas não exclusivo dos pacientes evoluem para a dengue, febre, quedas, dor abdominal torna-se intensa e sustentada, derrame pleural é encontrado ascite, vômitos, aumento da frequência e começa a fase crítica da doença, porque é a época mais freqüente de instalação do acidente. Além disso, nesta fase, é evidente hepatomegalia. A presença de sinais de alerta tráfego é muito característica desta fase e anunciar complicações como choque (Rigau & Laufer, 2006).O hematócrito normal e começa a subir, enquanto o estudo radiológico do tórax ou ultra-sonografia abdominal revelou ascite ou derrame pleural direita ou bilateral. A maior elevação no hematócrito coincide com a colisão. A contagem de plaqueta mostra um declínio constante até atingir os níveis mais baixos durante o dia do acidente e então subir rapidamente e normalizar em poucos dias. O acidente ocorre com uma freqüência de 4 ou 5 vezes maior, no momento da queda da febre ou nas primeiras 24 horas depois que ele desapareceu durante a fase febril. 

Há sinais de advertência que anunciam a queda iminente, tais como dor abdominal intensa e mantida, vômitos freqüentes, sonolência e / ou irritabilidade, e uma diminuição súbita da temperatura levando a hipotermia, por vezes associada a desmaio. Esses sinais identificam a existência de uma perda precoce de líquido no espaço extravascular que - por ter um volume excessivo e, de repente ocorrer - o paciente é pouco para compensar ou não pode compensar por si só. Portanto, os sinais indicam o momento em que o paciente possa ser salvas se tratadas com soluções de eletrólitos em quantidades suficientes para repor as perdas causadas por extravasamento de plasma, por vezes exacerbado por perdas no suor (fora, vómitos, diarréia). 

Não deve estar presente, para começar, todos os sinais clínicos de choque. Apenas uma nota a redução da pressão arterial (PA) ou pressão de pulso diferencial (diferença de 20 mmHg ou menos entre o TA eo máximo ou mínimo da pressão sistólica ou diastólica), que tem sido geralmente precedidos por sinais de instabilidade hemodinâmica (taquicardia, frios, retardaram enchimento capilar, etc.) Portanto, há necessidade de esperar para o diagnóstico de choque (hipotensão Martinez & Velazquez, 2002).

Sinais de choque na maioria das vezes têm a duração de algumas horas. Quando o choque é prolongada ou recorrente, ou dura mais de 12 ou 24 horas e, excepcionalmente, mais de 48 horas, são vistos nas imagens de edema pulmonar intersticial radiologia muitas vezes assemelhando-se lesões pneumónica. Pode ser instalado mais tarde síndrome da angústia respiratória pela não-edema pulmonar cardiogênico, com o sombreamento da previsão. Após a fase crítica, o homem é uma variável na fase de recuperação, que também requer atenção médica, pois durante este período é que o paciente é fisiologicamente remover o excesso de fluido que tinha extravasado para padronizar todas as suas funções vitais; em crianças e adultos saudáveis este aumento da diurese foi bem tolerada, mas devem ser monitorados, especialmente cardíaca, nefropatas e idosos. Devem ser monitorizados também possível a co-infecção bacteriana, principalmente de pulmão e do aparecimento do exantema chamados mais (10 dias depois). Alguns pacientes adultos são mantidos por muitos dias com a fadiga mental e desaceleração alguma preocupação por semana.

É provável que o médico tratar um paciente com FD indicando uma contagem de leucócitos em busca da leucopenia freqüente, que pode ser grave para mostrar menos de 1.000 leucócitos x milímetros cúbicos. A fórmula diferencial em si será neutropenia evidente na fase inicial da doença, algumas células da banda e linfócitos atípicos. O hematócrito e contagem de plaquetas são essenciais dos testes laboratoriais clínicos em pacientes com suspeita de dengue pode se tornar grave, com extravasamento de líquido, sangramento e choque, mas a implementação não é estritamente necessário para o acompanhamento de casos suspeitos de febre dengue se não houver sangramento espontâneo ou pelo menos ter prova de laço positiva. Pacientes que necessitam de hematócrito e contagem de plaquetas, normalmente de ordem necessária para vários dias.No entanto, a contagem de leucócitos> 6.000 células/mm3 fator tem sido associada com a progressão do paciente ao SCD, pelo menos em adultos (Harris et al., 2003). No Rio de Janeiro, em 2002, os resultados de laboratório mostraram a importância de leucocitose e hemoconcentração como indicadores prognósticos para a freqüência destas alterações em pacientes que morreram depois, e as elevações das transaminases, principalmente a partir de TGO (Azevedo et al., 2002).O estudo do paciente deve ser concluída até o quadro clínico, a possibilidade da localização e tipo de atendimento que estão recebendo: ambulatorial ou de internação, neste segundo caso podem incluir a realização completa da coagulação, sedimentação, proteína total, eletrólitos gases, sangue, uréia, creatinina, transaminases ou outras enzimas no sangue que citólise hepática Express (Villar-Centeno et al., 2008) e medulograma, se necessário.Para o diagnóstico diferencial (Bruce et al., 2005; Amith Wilder et al., 2004), o médico - em certos casos - pode exigir testes de cultura de sangue, a gota espessa, o exame do líquido cefalorraquidiano (citoquímico e bacteriológico) e mais específicos. Os estudos radiográficos do tórax e ultra-sonografia abdominal são muito úteis na dengue hemorrágica, com eletrocardiograma e ecocardiograma considerando um possível envolvimento do miocárdio. Com este último pode identificar derrame pleural, mas também algo mais importante: uma diminuição da contratilidade do miocárdio, que pode ser uma expressão de miocardite dengue.O estudo radiográfico do tórax (posterior e lateral view) permite-lhe saber da presença de derrame pleural e ampliação cardíaca ou gaiola outra alteração. Na última década, o uso de estudos ultra-sonográfico permitiu a identificação precoce de ascite, derrame pleural e pericárdico e espessamento da parede do edema da parede da vesícula biliar, os quais são sinais de vazamento de fluido, eo diagnóstico de coleções em áreas peri que têm sido associados com o choque da dengue e não têm nenhuma explicação para além da sua própria vazamento capilar, desta vez no espaço retroperitoneal (Setiawan et al., 1998, Venkata et al ., 2005).