Como é confirmada a infecção de dengue?
Ele oferece a possibilidade de cultivo e isolamento de vírus da dengue a partir do sangue do paciente durante a fase febril. Este método continua sendo o padrão ouro, mas é caro e trabalhoso, o que não é aplicável à maioria dos pacientes. Dificilmente laboratórios de virologia, com capacidade para cultura e isolamento. Mais viável é a aplicação de técnicas de biologia molecular para detecção do genoma viral. Você usar a reação em cadeia da polimerase (PCR) para identificar o sorotipo viral e carga viral, neste caso usando o chamado real-time PCR (Guzman & Kouri, 2004). Far métodos mais confiáveis, embora não seja o mais utilizado (Figura 3). De longe, as técnicas de diagnóstico sorológico são os mais utilizados internacionalmente, em especial para determinar a dengue-specific immunoglobulin M (IgM) e imunoglobulina G (IgG) ELISA ou por outros métodos. Estudos sorológicos para IgM não deve ser mostrada antes do dia 5 ou, de preferência a partir do dia 6. Há, portanto, um auxílio à assistência médica para decidir conduta, pois o paciente pode piorar a partir 3to ou 4 dias. No entanto, é importante observar estes estudos sorológicos, como o resultado de laboratório completa o tripé com o diagnóstico clínico e epidemiologia. Os testes laboratoriais para identificar antígenos virais, em especial para identificar qualquer uma das proteínas não estruturais do vírus da dengue existem agora (determinação do antígeno NS1) e no processo de validação e introdução na prática. Eles são especialmente úteis nos quatro primeiros dias da fase febril da doença.
Critérios laboratoriais para confirmação do diagnóstico (WHO, 1997)
Os critérios laboratoriais para o diagnóstico são (devem estar presentes pelo menos um):
* Isolamento do vírus da dengue no soro, plasma, leucócitos, ou amostras de autópsia.
* Verificar um aumento de quatro vezes os títulos recíprocos IgG ou IgM contra um ou mais antígenos do vírus dengue em amostras de soro.
* Demonstração de antigénio do vírus da dengue em tecido de autópsia por testes de imunofluorescência ou amostras de soro utilizando imunoensaios.
Detecção de seqüências genômicas virais no tecido da autópsia, soro ou amostras de líquido cefalorraquidiano pela reação em cadeia da polimerase (PCR).
Embora não seja considerada a confirmação diagnóstica, a elevação da dengue IgM específicos, a partir do dia 6 de doença, contribui para o diagnóstico de casos clínicos e de vigilância epidemiológica.
Classificação de dengue
Por três décadas, a Organização Mundial da Saúde (OMS) reconheceu e recomendou a classificação de dengue dengue (DF), febre hemorrágica da dengue (FHD), com ou sem síndrome do choque da dengue (DSS). Para considerar que um paciente é um caso de FD (ou da dengue), o paciente deve ter febre e dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-orbitária, dores osteomioarticulares, erupções cutâneas, leucopenia e algum sangramento (WHO, 1997).
Febre hemorrágica do dengue exige a presença dos seguintes quatro critérios: a febre) (ou já desenvolveram febre na semana), algum sangramento espontâneo - quase sempre petéquias, ou de outra - ou pelo menos ter a prova do laço positiva , c trombocitopenia) inferior a 100.000 por milímetro cúbico, e D extravasamento de plasma), evidenciada pela elevação do hematócrito 20%, ou 20% de diminuição do hematócrito após a fase crítica, ou pela demonstração de derrame pleural, ascite ou derrame pericárdico por estudos de imagem, geralmente a ecografia (Pan American Health Organization, 1995).
Em artigos recentes anos têm sido publicados (Balmaseda et al., 2005; Setiati et al., 2007) que questionam a utilidade desta classificação, como sendo rígida, muito dependente de resultados de laboratório e não de pacientes com dengue, inclusive com outros formas graves, como a participação especial do sistema nervoso central (encefalite), coração (miocardite) ou no fígado (hepatite grave). Também não era útil para o manejo clínico de pacientes. Por esta razão, TDR / OMS (Training and Research Program on Communicable Diseases, World Health Organization) patrocinou um estudo internacional, denominado DENCO (Controle da Dengue), um componente do que foi clinicamente e seu objetivo principal era obter informação de um elevado número de pacientes com dengue confirmados, e encontrar a melhor maneira de classificar e identificar quais seriam os sinais que foram úteis para melhorar o protocolo de gestão de casos de dengue. Obtivemos a informação clínica de quase 2.000 pacientes com dengue confirmados de sete países em dois continentes. O estudo concluiu que 18 a 40% dos casos não puderam ser classificados pela classificação da OMS em curso, e mais de 15% dos casos com choque não poderiam ser classificados como casos graves de dengue, porque não satisfaz nenhuma das critérios para um caso de FHD / SCD. O estudo também teve outro resultado consistente na proposta de uma classificação binária da doença: Dengue e dengue grave.
Critérios de dengue grave, foram: um extravasamento) grave de plasma, expresso em choque hipovolêmico e / ou desconforto respiratório devido ao excesso de líquido no pulmão. b) hemorragia grave, a critério do médico e, c) a atribuição de órgãos: Dengue hepatite severa (transaminases acima de 1000 unidades), encefalite, dengue, grave envolvimento de outros órgãos, tais como miocardite dengue. Estes critérios de gravidade tinha 95% de sensibilidade e especificidade de 97% (Figura 4).
O estudo
DENCO também permitiu e
forneceu alguns sinais e sintomas que estavam presentes nos pacientes um dia antes de compostos. Estes sinais permitem a identificação precoce da dengue, o paciente vai evoluir graves de dengue e - sobretudo - que permite ao médico para iniciar uma terapia de reposição inicial com fluidos intravenosos e, assim, melhorar o prognóstico. A dor abdominal ou dor referida à palpação do abdome foi um importante fator de risco para adultos e crianças, sangramento das mucosas e plaquetopenia inferior a 10.000 x milímetros cúbicos. Em adultos, outros sinais de aviso foram definidos como letargia, sonolência, por vezes, alternando-se com irritabilidade, hipoalbuminemia e hematócrito elevado. Também foi significativa em adultos, a presença de qualquer condição suspensiva clínico, ou seja, comorbidade (Jaenisch R, Wills DENCO B. Resultados do estudo. TDR / WHO Expert Meeting on Dengue Classificação e Gestão do Processo Implications. DENCO do estudo. OMS , Geneve, 30 setembro - 1 outubro / 2008).
Esta nova classificação tem um suporte científico rigoroso e coincide praticamente com os critérios clínicos para os peritos da dengue em nossa região, mas precisa ser validado na prática, assim que a decisão tomada na sede do Mundo A saúde foi aplicado durante um novo período de um maior número de países para a sua utilidade e viabilidade em situações de endemia da dengue e os focos da doença, tanto em hospitais e unidades de Cuidados de Saúde Primários. Dados fundamentais para o tratamento de pacientes com dengue. É incorreto dizer que a dengue e dengue grave que nenhum tratamento. A falta de um medicamento antiviral ou de outras drogas específicas podem ser substituídos com sucesso pela aplicação de um corpo de conhecimento que permite a classificação dos pacientes de acordo com seus sintomas eo estágio da doença eo reconhecimento precoce de sinais que anunciam choque iminente e permite ao médico "chegar à frente" das complicações e decidir as condutas terapêuticas mais adequadas (Smith, 2006). Qualquer paciente febril deve ser questionado com o raciocínio clínico e epidemiológico, e para especificar a duração dos sintomas, a partir do primeiro dia com uma febre, também deve ser feita para um exame físico para diagnosticar outras causas de febre também concordam que, durante as epidemias de dengue . Há quatro perguntas que um médico deve ser abordada em um paciente com suspeita de dengue: A) Você tem dengue?, B) Você tem o sangramento, comorbidade ou de quaisquer sinais de alerta?, C) que você está em estado de choque? As respostas a estas perguntas que os pacientes classificados em um dos quatro grupos (A, B e C) e decidir comportamentos: * Envie-o para casa com a orientação e tratamento ambulatorial (grupo A), * A hospitalização para observação e tratamento clínico (grupo B) * Tratamento intensivo Urgente (grupo C). Grupo A - pacientes que podem ser enviados para casa Estes são os pacientes que podem tolerar volumes adequados de líquidos por via oral, manter a produção de urina bem, sem sinais de alerta, especialmente durante defervescence. Em pacientes ambulatoriais deve vê-los todos os dias para os sinais de alarme até que você esteja fora do período crítico (pelo menos, dois dias após a queda da febre). Orientárseles deve estar em repouso, beber líquidos (Harris et al., 2003) em abundância (mais de cinco copos de tamanho médio para adultos ou crianças) de leite, sumos de fruta. A água não é suficiente para repor eletrólitos perdidos associada à sudorese, vômitos ou outras perdas. Para aliviar dores no corpo e febre, o paracetamol pode ser indicado (nunca superior a 4 gramas por dia para adultos e dosagem de 10-15 mg x kg de peso por dia em crianças), e aplicar a água na pele esponjas para derrubar a temperatura. Não dê aspirina ou AINEs. Deve educar o paciente ea família sobre os sinais de alerta que devem ser monitorados para ir rapidamente ao médico, especialmente quando a queda de uma febre (Azevedo et al., 2002), tais como dores abdominais, vômitos freqüentes e sonolência e sangramento das mucosas, incluindo sangramento excessivo durante a menstruação. Grupo B - os pacientes devem ser hospitalizados para observação e tratamento melhor São pacientes com qualquer um dos seguintes eventos: Sinais de perigo Co-condições médicas existentes em condições que podem fazer mais complicados de dengue ou a sua gestão, como grávidas, com idades extremas da vida (menos de um ano de idade, a obesidade, diabetes mellitus, doenças hemolíticas crónicas ou qualquer outra doença crônica . ou doentes que tomam anticoagulantes ou corticosteróides mantida e as circunstâncias sociais, como vivem sozinhos ou que moram longe da unidade de saúde sem meio de transporte fiável. Plano de ação com os pacientes que têm sinais de alerta: Iniciar reposição de líquidos por via intravenosa (IV), utilizando soluções cristalóides, como solução salina isotônica 0,9%, ou outro (Dung et al. 1999, Wills et al. 2005 ). Iniciar 5-7 ml x kg x horas e, posteriormente, manter ou diminuir a dose de acordo com a resposta clínica. Se possível, leve uma amostra de sangue para hematócrito antes de iniciar a reposição de líquidos por Bay IV e repita o hematócrito regularmente. Gerenciar o mínimo necessário para manter a perfusão adequada e diurese adequada (0,5 ml x kg x h). Normalmente você precisa para continuar esta administração de líquidos IV durante 48 horas. Se houver deterioração clínica ou a elevação do hematócrito, o aumento da dose do IV cristalóide 10 ml x kg de peso corporal por hora até a estabilização do paciente, ou encaminhamento para uma unidade de terapia intensiva (UTI). Plano de acção para os pacientes sem sinais de alarme. Incentive-os a beber muitos líquidos por via oral, repouso e manter o controlo da evolução dos sintomas da dengue e sinais típicos de qualquer outra doença que possa ter (comorbidade). Se você não pode tomar líquidos, iniciar a terapia de reposição de líquidos por via intravenosa com solução salina 0,9%, com ou sem dextrose, uma dose de manutenção. A temperatura deve ser monitorada, o saldo dos rendimentos e perda de fluidos, produção de urina eo aparecimento de qualquer sinal de alarme, e com o aumento progressivo no hematócrito associada com a diminuição progressiva do número de plaquetas em tempo relativamente curto. Grupo C - Pacientes que necessitam de tratamento de emergência e cuidados intensivos porque têm dengue grave. O plano de ação envolve o tratamento de choque com a ingestão de reposição intravenosa de soluções cristalóides em 10-20 ml x kg x horas na primeira hora e reavaliar a condição do paciente (sinais vitais, tempo de enchimento capilar, hematócrito, diurese) e decidir, consoante a situação, reduzindo gradualmente a quantidade de líquidos, se a prova paciente melhorou, ou repetir uma segunda taça de cristalóide se os sinais vitais estão ainda instável - e se o hematócrito aumentou -, sugerindo que o choque persiste A quantidade de solução cristalóide agora pode ser transfundido 20 ml x kg x horas. Se não houver melhora na condição do paciente, reduzindo a quantidade de líquido gradualmente.Caso contrário, considerar o uso de uma dose de colóide. Se o hematócrito cai eo paciente permanece em estado de choque, pensando que houve uma hemorragia, geralmente gastrointestinais, e indicar a transfusão de hemácias. Pacientes com choque do dengue devem ser monitorados com freqüência até o período de perigo já passou. Um cuidadoso equilíbrio deve ser mantido de todos os líquidos que ganha e perde. Pacientes com dengue grave devem ser atendidas em um local onde receberá cuidados intensivos (Ranjit et al., 2005; Shann, 2005).
Complicações graves e formas incomuns de dengue O choque da dengue está presente na grande maioria dos pacientes que pioram e morrem como causa directa da morte ou que dêem origem a complicações como hemorragias maciças, coagulação intravascular disseminada, não edema pulmonar cardiogênico, síndrome de insuficiência de múltiplos órgãos ( hypoperfusion-reperfusion). Mais de choque complicações das complicações da dengue é prolongada ou recorrente. Impedi-lo de passar o choque ou tratá-lo significa rápido e eficaz para evitar outras complicações da dengue e evitar a morte. Em pacientes com dengue é comum que haja qualquer envolvimento do fígado, geralmente reembolsáveis. Também pode haver algum envolvimento do miocárdio - particularmente em adultos - eletrocardiograma com pouca expressão. Envolvimento ocorre menos freqüentemente renais e neurológicas. No entanto, alguns doentes podem manifestar dengue participação especial de um órgão ou sistema, como eles têm chamado de "formas clínicas da prevalência de dengue visceral", por vezes associada a extrema gravidade e morte. Por sua relativamente raro também tem sido chamado de "formas atípicas de dengue", por vezes associada a uma predisposição particular individual ou doença prévia ou concomitante de outros (infecciosas ou não infecciosas).Durante uma epidemia pode estar presente
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