quarta-feira, 10 de março de 2010

A dengue e um vírus comum em climas tropicais.



A dengue é um vírus clinicamente relevante, que é comum em climas tropicais. O vírus em si é um vírus RNA fita simples. Trata-se espalhados pelo mosquito vetor o Aedes aegypti. Isso faz com que duas doenças, dengue e febre hemorrágica da dengue. Uma pessoa não pode contrair o segundo sem ter tido o primeiro. Este é um componente muito interessante de dengue que se baseia na resposta imune do hospedeiro. É também por isso que a vacinação contra a dengue é visto como uma proposta arriscada.
Há quatro diferentes cepas do vírus da dengue. Essas linhagens são muito semelhantes, de modo semelhante no fato de que o sistema imunológico reconhece todos eles depois de ver apenas uma. Mas o reconhecimento não é proteção.

Human T-cells cada um são programados para reconhecer um padrão específico (ou antígeno). No partículas do vírus primeira infecção será capturado e processado pelas chamadas células apresentadoras de antígenos.Estes vírus será apresentada para as células T levando-os a tornar-se activado. E da mesma forma as células B vai encontrar seu antígeno livre flutuação e tornar-se activado. Células B produzem anticorpos. Anticorpos são usados (entre outras coisas) para marcar o vírus para incentivar a sua captação por macrófagos (chamado de opsonização) e desativá-las.

Esta primeira infecção é conhecida como a dengue e vai durar 6 ou 7 dias.Seus sintomas são muito parecidos com uma gripe forte. A maioria das pessoas se sobre ele sem nenhum incidente. Se alguém se infecta novamente as coisas podem dar errado. Há quatro cepas de dengue, que são todos muito semelhantes. Se você estiver infectado com uma cepa diferente do que você encontrou pela primeira vez, você irá contrair dengue hemorrágica.
Mas por que isso acontece? Como se constata, os anticorpos da primeira infecção irão anexar às partículas do vírus, mas não desativá-las. As cepas são apenas diferentes suficientes para se manter ativo na presença de anticorpos outra estirpe. Estes são referidos como "não-anticorpos neutralizantes". Estes anticorpos ainda irão causar opsonização. Assim Macrófagos vontade pegar vírus infecciosos. Isto acelera o curso de infecção, a tal ponto que os sintomas hemorrágicos são vistos. É um desses momentos interessantes quando o nosso sistema imunológico não nós. Imagine se as pessoas foram vacinadas contra a dengue. E se alguém perdeu uma das quatro vacinas ou foi um innactivated por armazenamento inadequado? Eles seriam bastante propenso a dengue hemorrágica.



O vírus da dengue pode se apresentar de quatro formas diferentes, que vai desde a forma inaparente, em que apesar da pessoa está com a doença não há sintomas, até quadros de hemorragia, que podem levar o doente ao choque e ao óbito.
Há suspeita de dengue em casos de doença febril aguda com duração de até 7 dias e que se apresente acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: dor de cabeça, dor atrás dos olhos, dores musculares, dores nas juntas, prostração e vermelhidão no corpo.
- Infecção Inaparente
A pessoa está infectada pelo vírus, mas não apresenta nenhum sintoma.
- Dengue Clássica
Geralmente, inicia de uma hora para outra e dura entre 5 a 7 dias. A pessoa infectada tem febre alta (39° a 40°C), dores de cabeça, cansaço, dor muscular e nas articulações, indisposição, enjôos, vômitos, manchas vermelhas na pele, dor abdominal (principalmente em crianças), entre outros sintomas.
Os sintomas da Dengue Clássica duram até uma semana. Após este período, a pessoa pode continuar sentindo cansaço e indisposição.
- Dengue Hemorrágica
Inicialmente se assemelha à Dengue Clássica, mas, após o terceiro ou quarto dia de evolução da doença, surgem hemorragias em virtude do sangramento de pequenos vasos na pelo e nos órgãos internos. A Dengue Hemorrágica pode provocar hemorragias nasais, gengivais, urinárias, gastrointestinais ou uterinas.
Na Dengue Hemorrágica, assim que os sintomas de febre acabam a pressão arterial do doente cai, o que pode gerar tontura, queda e choque. Se a doença não for tratada com rapidez, pode levar à morte.
- Síndrome de Choque da Dengue
A pessoa acometida pela doença apresenta um pulso quase imperceptível, inquietação, palidez e perda de consciência. Neste tipo de apresentação da doença, há registros de várias complicações, como alterações neurológicas, problemas cardiorrespiratórios, insuficiência hepática, hemorragia digestiva e derrame pleural.
Entre as principais manifestações neurológicas, destacam-se: delírio, sonolência, depressão, coma, irritabilidade extrema, psicose, demência, amnésia, paralisias e sinais de meningite. Se a doença não for tratada com rapidez, pode levar à morte.
É importante destacar que a dengue é uma doença dinâmica, que pode evoluir rapidamente de forma mais branda para uma mais grave. É preciso ficar atento aos sintomas que podem indicar uma apresentação mais séria da doença.
SINAIS DE ALERTA - DENGUE HEMORRÁGICA
1. Dor abdominal intensa e contínua (não cede com medicação usual);
2. Agitação ou letargia;
3. Vômitos persistentes;
4. Pulso rápido e fraco;
5. Hepatomegalia dolorosa;
6. Extremidades frias;
7. Derrames cavitários;
8. Cianose;
9. Sangramentos espontâneos e/ou prova de laço positiva;
10. Lipotimia;
11. Hipotensão arterial;
12. Sudorese profusa;
13. Hipotensão postural;
14. Aumento repentino do hematócrito;
15. Diminuição da diurese;
16. Melhora súbita do quadro febril até o 5 dia;
17. Taquicardia.
Fonte: Dengues - Aspectos Edipemiológico, diagnóstico e tratamento (Ministério da Saúde)




O que é a Dengue
Denomina-se dengue a enfermidade causada por um arbovírus da família Flaviviridae, gênero Flavivirus, que inclui quatro tipos imunológicos: 1, 2, 3 e 4.
A dengue tem, como hospedeiro vertebrado, o homem e outros primatas, mas somente o primeiro apresenta manifestação clínica da infecção e período de viremia de aproximadamente sete dias. Nos demais primatas, a viremia é baixa e de curta duração.
Provavelmente, o termo dengue é derivado da frase swahili `ki dengu pepo`, que descreve os ataques causados por maus espíritos e, inicialmente, usado para descrever enfermidade que acometeu ingleses durante epidemia, que afetou as Índias Ocidentais Espanholas em 1927-1928.
A dengue foi trazida para o continente americano a partir do Velho Mundo, com a colonização no final do século XVIII. Entretanto, não é possível afirmar, pelos registros históricos, que as epidemias foram causadas pelos vírus da dengue, visto que seus sintomas são similares aos de várias outras infecções, em especial, a febre amarela.
Atualmente, a dengue é a arbovirose mais comum que atinge o homem, sendo responsável por cerca de 100 milhões de casos-ano em população de risco de 2,5 a 3 bilhões de seres humanos. A febre hemorrágica da dengue (FHD) e síndrome de choque da dengue (SCD) atingem pelo menos 500 mil pessoas-ano, apresentando taxa de mortalidade de até 10% para pacientes hospitalizados e 30% para pacientes não tratados.
A dengue é endêmica no sudeste asiático e tem originado epidemias em várias partes da região tropical, em intervalos de 10 a 40 anos. Uma pandemia teve início na década dos anos 50 no sudeste asiático e, nos últimos 15 anos, vem se intensificando e se propagando pelos países tropicais do sul do Pacífico, África Oriental, ilhas do Caribe e América Latina.
Epidemias da forma hemorrágica da doença têm ocorrido na Ásia, a partir da década de 1950, e no sul do Pacífico, na dos 80. Entretanto, alguns autores consideram que a doença não seja tão recente, podendo ter ocorrido nos EUA, África do Sul e Ásia, no fim do século XIX e início do XX.
Durante a epidemia que ocorreu em Cuba, em 1981, foi relatado o primeiro de caso de dengue hemorrágica, fora do sudeste da Ásia e Pacífico. Este foi considerado o evento mais importante em relação à doença nas Américas. Naquela ocasião, foram notificados 344.203 casos clínicos de dengue, sendo 34 mil casos de FHD, 10.312 das formas mais severas, 158 óbitos (101 em crianças). O custo estimado da epidemia foi de US$ 103 milhões.
Entre os anos 1995 e início de 2001, foram notificados à Organização Panamericana da Saúde - OPAS, por 44 países das Américas, 2.471.505 casos de dengue, dentre eles, 48.154 da forma hemorrágica e 563 óbitos. O Brasil, o México, a Colômbia, a Venezuela, a Nicarágua e Honduras apresentaram número elevado de notificações, com pequena variação ao longo do período, seguidos por Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Panamá, Porto Rico, Guiana Francesa, Suriname, Jamaica e Trinidad & Tobago.
Nota-se a quase ausência de casos nos EUA, que notificaram somente sete, em 1995. A Argentina compareceu a partir de 1998 e o Paraguai, a partir de 1999. Os casos de dengue hemorrágica e óbitos acompanham a distribuição descrita acima, e parece não terem relação com os sorotipos circulantes.
No Brasil, os sorotipos registrados foram o 1 e o 2. Somente no ano de 2000 registrou-se o sorotipo 3. A Guatemala notificou a circulação dos quatro sorotipos, com baixo número de casos graves e óbitos.
A dengue é transmitida através da picada de uma fêmea contaminada do Aedes aegypti, pois o macho se alimenta apenas de seiva de plantas. Um único mosquito desses em toda a sua vida - 45 dias em média - pode contaminar até 300 pessoas.


Dengue & Plaquetas & Sistema Linfático.



Plaqueta ou trombócitos são células sanguíneas formadas na medula óssea, a partir de megacariócitos que se fragmentam e estes fragmentos são chamados de plaquetas, por isso são anucleadas, isto é, desprovidas de núcleo. Circula no sangue como um disco achatado, contribuindo na formação dos coágulos sanguíneos, integrando o processo de coagulação sanguínea. Os valores de referência das plaquetas em adultos e crianças são de 150.000 a 400.000 por mm3 de sangue.
O assunto e sobre contagem e interpretação de resultado de alteração nas plaquetas circulantes no sangue. Referências de busca: O que são plaquetas, trombócitos, coagulação, como realizar a contagem das plaquetas, valores normais, interpretação, aumento, diminuição, alterações. Plaqueta ou trombócitos são células sanguíneas formadas na medula óssea, a partir de megacariócitos que se fragmentam e estes fragmentos são chamados de plaquetas, por isso são anucleadas, isto é, desprovidas de núcleo. Possuem tamanho de 1,5 - 3,0 micrometros e circulam no sangue como disco achatado, contribui na formação dos coágulos sanguíneos, integrando o processo de coagulação sanguínea. Os valores de referência das plaquetas em adultos e crianças são de 150.000 a 400.000 por mm3 de sangue
Já as plaquetopenias ou diminuição do número de plaquetas podem ser hereditária como síndrome de Wiskott-Aldrich, de Bernard Soulier e de Fanconi ou adquiridas (púrpura trombocitopênica idiopática secundária a doenças auto-imunes, anemias aplásica e magaloblástica, coagulopatias de consumo, malária, dengue (viroses), leucoses e outras).  Depois de tudo que já se falou sobre a dengue, a epidemia, a crise na saúde pública, do mosquito Aedes aegypti, e os sintomas,  falta de controle, sobre qual exame deve ser feito em casos de suspeita de dengue, resultado, métodos utilizados para fazer o exame. Contagem de plaquetas: Sinonímia: Contagem de trombócitos.
Material: Sangue com anticoagulante EDTA. Preparo do
Paciente: Jejum de 4 horas. Outros exames que estão relacionados a este: Hemograma, Coagulograma, Prova do Laço, Retração do Coágulo, TS, Testes de Agregação Plaquetária.

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Os exames de sangue para detectar dengue. Os sorotipos do vírus sabemos que são 1, 2, 3 e 4 (já encontrado no país) e que o vírus é de uma família que tem várias espécies, entre elas o vírus da febre amarela, e que o material de proteínas que envolvem o vírus, possui uma parte que é comum a outros vírus, e este fato pode levar a reações cruzadas, ou seja, resultados falso negativos ou falso positivos 1,7%.
Um teste realizado é o Imunoensaio enzimático IgM: detecta anticorpos IgM específicos para os quatro sorotipos. O teste IgM tem a capacidade de detectar anticorpos anti-IgM em praticamente 80% dos pacientes com 5 dias de doença, contados a partir do início dos sintomas; e por volta de 93% dos pacientes com 6 a 10 dias de doença e 99% entre 10 e 20 dias. É importante dizer também que raros pacientes não desenvolvem IgM com até 8 dias da doença. O anticorpo IgM é detectado na doença primária, com valores altos, e na infecção secundária. E também raros pacientes com infecção secundária não se encontra IgM positivo. Já na infecção terciária os valores são baixos ou negativos. IgM pode persistir por mais de 90 dias, mas na maioria torna-se indetectável após 60 dias do início do quadro clínico. Lembrando que se for feito uma coleta de sangue antes do quinto dia, é muito provável que de resultado negativo, pois ainda não estava na data certa para colher o material, como dito acima.
Imunoensaio enzimático IgG: É menos específico para dengue que os anticorpos IgM o que pode levar a resultados falso positivos. Devido também a aquela parte comum, ou igual a toda família, pode ser que de positivo o IgG em pessoas vacinadas contra febre amarela, por exemplo. É importante a realização dos dois exames IgM e IgG em casos de pacientes reinfectados eventualmente não sofrem elevação da IgM.
Existe ainda o exame PCR para dengue, um teste por metodologia biologia molecular.
Em determinadas situações, a dengue, pode evoluir para forma hemorrágica, que raramente acontece na infecção primária. Sendo comum na reinfecção, geralmente quando o vírus causador e o 2 ou 3.

Existe ainda o exame PCR para dengue, um teste por metodologia biologia molecular. Em determinadas situações, a dengue, pode evoluir para forma hemorrágica, que raramente acontece na infecção primária. Sendo comum na reinfecção, geralmente quando o vírus causador e o 2 ou 3. Existe também a possibilidade de realizar o teste rápido para detectar a dengue, que é uma tira impregnada com os reagentes necessários para que quando o sangue do paciente possuir anticorpos IgG e IgM desenvolve a formação de uma linha colorida naquela área, sendo em um local da fita para detectar IgM e outro para detectar IgG e uma linha de controle, para saber se o material esta funcionando corretamente.
Resultado do exame de dengue teste rápido:
Negativo: Uma única linha na área de controle informa que não foram detectados anticorpos IgG e IgM anti-dengue. Faça um novo teste de 3 a 5 dias se a infecção por dengue ainda é suspeita.
Positivo IgM: Linha controle e a linha IgM visíveis na tira, amostra é positiva para anticorpos IgM anti-dengue. Indica uma infecção primária de dengue.
Positivo IgG: Linha controle e a linha IgG visíveis na tira, amostra é positiva para anticorpos IgG anti-dengue. Indica uma infecção secundária de dengue.
Positivo IgG e IgM: Linha controle da linha IgM e a linha IgG visíveis na tira, indica infecção primária tardia e infecção secundária recente. Anti- Dengue IgM/IgG positivo.
Sistema Linfático: Constitui uma via acessória pela quais líquidos podem fluir dos espaços intersticiais para o sangue. Podem remover proteínas e grandes materiais particulados dos espaços teciduais. Os tecidos e órgãos que produzem armazenam e transportam células (linfócitos) que combatem infecções e doença. Desempenha papel importante nas defesas do corpo contra a infecção e alguns outros tipos de doença, inclusive o câncer. O sistema inclui: Medula óssea, Nódulos linfáticos; Linfonodos às vezes chamados de glândulas linfáticas ou Gânglios linfáticos. Vasos e Capilares linfáticos que transportam linfa. Órgãos como amígdalas (tonsilas), adenoides, baço, e timo (tecido conjuntivo reticular linfoide: rico em linfócitos). O sistema imune mantém seu próprio sistema de circulação (os vasos linfáticos), o qual permeia todos os órgãos do corpo, excetuando-se o cérebro. Como o sistema sanguíneo, o sistema linfático faz parte do sistema circulatório, mas possui um fluido conhecido por linfa, em vez de sangue. O sistema linfático ajuda a transportar substâncias – células, proteínas, nutrientes, produtos residuais – pelo corpo. Vasos Linfáticos: Conduzem a linfa dos capilares linfáticos para a corrente sanguínea. Todos os vasos linfáticos têm válvulas uni direcionada que impedem o refluxo, como no sistema venoso da circulação sanguínea. Os Vasos passam através dos linfonodos, que contêm grande quantidade de linfócitos e atuam como filtros, confinando organismos infecciosos como bactérias e vírus. Praticamente todos os tecidos do corpo possuem canais linfáticos.  Os que não os tem, possuem os chamados pré-linfáticos.  Quase toda a linfa é drenada para o duto torácico, que desemboca no sistema venoso. 1/10 do líquido que filtra dos capilares arteriais retorna ao sangue pelo sistema linfático. Linfa: líquido esbranquiçado ou amarelo claro de composição comparável à do plasma sanguíneo, que circula no organismo em vasos próprios chamados vasos linfáticos e transporta linfócitos. O fluído dos tecido que não volta aos vasos sanguíneos é drenado para os capilares linfáticos existentes entre as Células.  Estes se ligam para formar vasos maiores que desembocam em veias que chegam ao coração. Esse líquido possui macromoléculas que não conseguem ser reabsorvidas pelos capilares venosos.  Isso ocorre devido a estrutura especial do endotélio linfático, que forma verdadeira válvulas. A linfa tem quase a mesma composição do líquido intersticial, com uma concentração proteica de 3 a 5g/dl.  2/3 de toda a linfa derivam do fígado e do intestino. É um líquido pálido e espesso carregado de gordura e de leucócitos. Nódulos Linfáticos; Gânglios linfáticos ou Linfonodos: Pequenos órgãos em forma de feijões localizados ao longo do canal do sistema linfático. Armazenam células brancas (linfócitos) que tem efeito bactericida. Quando ocorre uma infecção, podem aumentar de tamanho e ficar doloridos enquanto estão reagindo aos micro-organismos invasores. Eles também liberam os linfócitos para a corrente sanguínea. Possuem estrutura e função muito semelhantes às do baço. Distribuem-se em cadeias ganglionares (ex: cervicais, axilares, inguinais etc). O termo popular “íngua” refere-se ao aparecimento de um nódulo doloroso.




Dengue & Vacina.



Expert Rev Anti Infect Ther. 2004 Dec; 2 (6) :895-911.
Vacina contra a dengue: prioridades e progressos.
Guzmán MG, Muné M, G Kourí.

Pedro Kourí Instituto de Medicina Tropical, Autopista Novia del mediodía, Km 6 1 \ 2 PO Box Marianao 13, C. Habana, Cuba. lupe@ipk.sld.cu
Transmissão de dengue tem aumentado consideravelmente nos últimos 20 anos. Atualmente, ela só pode ser reduzida pelo controle do mosquito, no entanto, a aplicação de métodos de controle de vetores é intensiva de trabalho, exigem disciplina e diligência, e são difíceis de sustentar. Neste contexto, uma vacina contra a dengue segura que confere uma proteção duradoura contra a infecção com os quatro vírus da dengue é urgentemente necessária. Esta revisão discutirá os requisitos de uma vacina contra a dengue, problemas e avanços que foram feitos. Finalmente, novas metas para a pesquisa serão apresentadas.



PMID: 15566333 [PubMed - indexed for MEDLINE]


Diretriz Dengue- Perguntas:



Pode variar de 29% a 56%. Sintomas clínicos: febre inespecífica de curta duração acompanhada de faringite, rinite e tosse; principalmente em lactentes e pré-escolares. Esse quadro pode vir acompanhado de exantema máculo papular.

2. Sendo a dengue uma doença viral aguda, qual o seu período de incubação e qual o período de evolução febril geralmente esperado?
O período de incubação é de 3 a 15 dias, em geral de 5 a 6 dias. O período febril tem duração de 7 ou menos dias.

Dengue clássico, em geral, se inicia com febre abrupta, com temperaturas elevadas (39º/40ºC), cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retro-orbitária, náuseas e vômitos, exantema, prurido cutâneo, por vezes hepatomegalia, dor abdominal, principalmente em crianças. Pode haver pequenas manifestações hemorrágicas (gengivorragia, hepistaxe, petéquias, hematúria, metrorragia, sangramentos gastrointestinais). Duração em média de 5 a 7 dias, com regressão dos sintomas, ocasionalmente permanecendo a fadiga.

Na febre hemorrágica da dengue (FHD) os sintomas iniciais são semelhantes ao da dengue clássica, mas no 3º ou 4º dia há um agravamento do quadro com manifestações hemorrágicas espontâneas (petéquias, equimoses, púrpura, sangramento do trato gastrointestinal importante), falência circulatória (devido extravasamento do plasma). Das manifestações hemorrágicas a mais encontrada é a prova do laço positiva acompanhada de trombocitopenia, hemoconcentração e hipotensão com diminuição da pressão diferencial.

Os sintomas iniciais são semelhantes aos da dengue clássica, sendo que, no 3º/4º dia de febre o quadro se agrava com sinais de debilidade profunda, agitação ou letargia, dor abdominal intensa, palidez da face, pulso rápido e débil, hipotensão convergente, manifestações hemorrágicas espontâneas, derrames cavitários, cianose e brusca diminuição da temperatura. Laboratorialmente valores crescentes do hematócrito e hemoconcentração devido extravasamento do plasma, que é a principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da FHD e síndrome choque do dengue (SCD). A manifestação hemorrágica mais encontrada é a prova do laço positiva. Trombocitopenia, com hemoconcentração concomitante. Nos casos graves de FHD e SCD o maior número de casos de choque ocorre entre o 3º e 7º dias da doença, geralmente precedido por dores abdominais. É de curta duração e pode levar a óbito de 12 a 24 horas ou à recuperação rápida após terapia anti-choque. Leocopenia, embora possa ocorrer leococitose, linfocitose com atipia linfocitária associadas a trombocitopenia. Deve-se dar atenção à dosagem do hematócrito e hemoglobina para verificação da hemoconcentração que indica a gravidade do caso e orienta o tratamento. Ocorrem alterações no coagulograma (aumento do tempo de protrombina, tromboplastina parcial e trombina) com diminuição do fibrinogênio fator VIII e XII, antitrombina e antiplasmina. Temos também diminuição da albumina e alteração das enzimas hepáticas.

Dra. Priscila Gomes.



Dengue:






A complexidade de uma doença pouco valorizada no Brasil, mas de alto risco e crescente morbidade é a dengue. Devemos encarar como missão de vida, por todos nós a luta contra o vetor, única saída no momento para enfrentar esta grave endemia que assola o nosso país. A seguir temos o paliativo de nos capacitarmos para enfrentar a doença já estabelecida em nosso povo, o conhecimento, a capacitação é fundamental para diagnosticar e tratar à dengue. Estivemos em Cuba, sem o apoio governamental ou empresarial, no Instituto Pedro Kouri (IPK), quando conhecemos um povo que se uniu e esta conseguindo vencer a dengue. Os profissionais do IPK são um exemplo a ser seguido por todos nos.  Falar do Dr. Eric Martinez Torres, Maria G. Guzman (foto), Gustavo Kouri, Osvaldo Castro, Domingos Montada, Daniel Limonta, Didye Ruiz, Francisco Zamora, Alfredo Baly e todos outros e “chover no molhado”. Só temos de agradecer. Nossa Proposta e de que se organizem no Brasil simpósios sobre a dengue com nossos amigos cubanos e os outros amigos latinos americanos interessados nesta luta, pois só com a união de todos nós conseguiremos vencer esta doença tão terrível. Deste entendimento teremos um caminho a seguir. Importante ressaltar neste pequeno manuscrito a colaboração e o material fornecido pela Dra. Maria Del Carmen Marquetti do IPK.
“La Utopía
Ella está en el horizonte.
Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre
diez pasos más allá.
Por mucho que yo camine nunca la alcanzaré
¿Para qué sirve la utopía?
Para eso sirve: para caminar
 Eduardo Galeano “Las palabras andantes”
Sem alfabetização não há informação e não haverá uma participação social eficaz da comunidade, pois o povo unido e informado jamais é vencido. O primeiro direito intrínseco ao ser humano é o direito a educação, o que infelizmente não há em nosso país.  O combate ao analfabetismo é fundamental Sem saber ler, como a população entendera, participará das campanhas governamentais e principalmente como acreditara nelas? Além de poder cobrar uma ação efetiva de nossos governantes. O saber, o direito ao acesso a informação correta e o poder de confirmar-la acessado a internet hoje é fundamental. Já que o grau de confiança em nossos governantes é mínimo.  Sem a participação comunitária efetiva, a sua mobilização, nada será possível. A seguir vem o direito a alimentação, finalmente as condições sanitárias adequadas que levam a saúde. A dengue e um exemplo de doença dependente da interação de vários fatores: o meio ambiente, a expansão urbana e a superlotação da população, o aquecimento global, os funcionários e o vetor. A magnitude desta interação definirá a transmissão da dengue em uma comunidade, região ou país. Fato este ainda mais agravado, quando não ha uma capacitação adequada da equipe multidisciplinar que deveria erradicar a doença e tratar os enfermos. Fatores associados à transmissão da dengue: O vírus, seu vetor, sorotipo, genótipo, diversidade viral, densidade vetorial, etc. O homem e sua vulnerabilidade: a idade, o sexo, a genética, a resposta imune, uma seqüência de infecções, enfermidades crônicas de base. Aspectos sociais, políticos e econômicos. A densidade populacional, a urbanização acelerada com a migração urbana, conglomerados de pessoas favorece a transmissão, o incremento das viagens internacionais.  É muito importante frisar a deterioração da vigilância sanitária e entomológica, a descontinuidade do combate ao vetor, portanto a dengue e uma enfermidade emergente e sem controle. O que falar da falta de capacitação profissional, levando a uma situação medica deficiente e inadequada. Sem falar das altas hospitalares precoces ocorridas em 2009, ante um manejo inadequado do enfermo, houve acesso, mas não ocorreu inicialmente uma resolutividade e acompanhamento clínico adequado. O dengue é a mais importante doença viral transmitida por artrópodes em seres humanos. Grave problema de saúde pública causando elevados gastos. Necessário se faz uma melhor avaliação do custo econômico da doença. Podem ocorrer morbidade e mortalidade significativas caso não haja identificação precoce e acompanhamento adequado das formas graves. A mortalidade entre pacientes com dengue hemorrágica ou síndrome do choque do dengue pode chegar a 40% se não tratados. A identificação precoce da doença com monitoramento e fluidoterapia adequada reduz a mortalidade a 1%. A recuperação dos pacientes se dá em 24-48 horas sem nenhuma seqüela. A maioria dos óbitos ocorre por choque prolongado, hemorragia profusa, excesso de fluidos, insuficiência hepática aguda com encefalopatia isoladamente ou combinadas. A taxa de mortalidade é alta devida à escassez de equipes médicas experientes e capacitada.
FATORES DETERMINANTES NO COMPORTAMENTO DE BUSCA DE HOSPEDEIROS E DA INDUÇÂO DE PICADAS DO AEDES AEGYPTI.
O mosquito Aedes, pertence à família Culicidae, gênero Aedes, subgênero Stegomyia e a espécie aegypti descrita por Linnaeus. De origem polifilética, com características convergentes (aspirase salivar) na evolução. O vírus da dengue e um arbovírus B da família Flaviridiae (gênero Flavivirus). No caso, sua via de transmissão e pela saliva durante a hematofagia. O artrópode ingere uma grande quantidade de sangue em um único repasto, até 02 vezes o seu peso antes da alimentação. Podendo completar o seu ciclo de ovo a adulto em 07 a 10 dias. A fêmea pode viver ao redor de 30 dias completando uns 10 ciclos gonadotróficos. A atividade anticoagulante das fêmeas do Aedes aegypti, é dirigida ao fator Xa. Para o sucesso, os animais hematófagos eles precisam bloquear as defesas hemostáticas do hospedeiro produzindo antagonistas que serão injetados através da saliva. A capacidade hematófaga é um fenômeno que surgiu independentemente diversas vezes no curso da evolução. O seu interesse pelos seres humanos (antropofilia), pois vive ou se desenvolve próximo ao homem (antropófilo) é bem conhecida, mas o padrão da distribuição da capacidade do vetor prover às necessidades de vida com o sangue do homem não é uniforme, uma vez que é modulado pelas características dos diversos fatores ambientais naturais e artificiais. Existem três teorias que tentam explicar a causa da preferência alimentar destes mosquitos. O determinante de busca de hospedeiros e da indução de picadas é o odor. A resposta aos odores ocorre dentro de uma estrutura de fatores externos e internos que influenciam o comportamento de seleção. Nesse comportamento, a ativação e orientação são sujeitas a condições ambientais, enquanto que o desembarque no hospedeiro é influenciado pela fonte específica: odor. Importante à detecção de CO2, do suor e do acido lático presente no hospedeiro. Este conhecimento pode ser utilizado para monitorar os mosquitos em programas de vigilância epidemiológica de controle de vetores e de aperfeiçoar os inseticidas. Os mosquitos podem se alimentar de todas as classes de vertebrados atingindo uma ampla gama de padrões alimentares, alguns alimentos só de mamíferos outros, em mamíferos e aves, outros exclusivamente de anfíbios e répteis. Do ponto de vista epidemiológico, os comportamentos mais importantes que determinam a capacidade dos mosquitos vetores de transmissão da doença estão quando encontram sangue e envolvida em colocar os seus ovos. Estas atividades são essenciais para a reprodução dessas espécies e de grande importância epidemiológica, pois são determinantes para o contato do humano-vetor, essencial para a transmissão de patógenos. Na literatura, existem 3 teorias que tentaram explicar a causa da preferência alimentar destes mosquitos. Determinantes do comportamento de busca de hospedeiros e da indução de picadas de mosquito. Em geral, os mais importantes processos fisiológicos são mediados pelo odor. A resposta dos mosquitos aos odores ocorre dentro de uma estrutura dada por fatores externos (chuva, vento, umidade e temperatura) e fatores internos (idade, sexo, estado fisiológico e preferências alimentares) que influenciam o comportamento de seleção a fonte do odor. Nesse caso, a ativação e orientação são sujeitas a condições ambientais (velocidade do vento, temperatura e intensidade da luz), enquanto que o desembarque no hospedeiro é influenciado pela fonte específico odor. Fontes de Odor: Respiração: Neste papel o dióxido de carbono é o principal componente que é liberado em vertebrados. Há também mais de 100 outros componentes voláteis identificados no processo de respiração. Urina: A urina de mamíferos contém uréia, enquanto as aves répteis e anfíbias e excretado ácido úrico. No caso dos peixes é amônia. Fezes: O odor dado por ácidos graxos e outros elementos. Emanações da pele: O cheiro é o resultado da interação entre a secreção de glândulas e bactérias presente e anexada ao cabelo, fornecendo um local perfeito para o odor. Encontrar-se também na pele das glândulas sebáceas e sudoríparas. Suor humano, incluindo: Água 99%%%%, uréia circulante no sangue, ácido láctico e sais inorgânicos. Glândulas Aroma: Muitos são os odores produzidos pela atividade microbiana e microflora da pele (fermentação). A função é o de beneficiar o hospedeiro, embora outras espécies como os mosquitos podem se beneficiar deste processo. Envolvimento de CO2: A percepção da presença de um hospedeiro potencial começa com a detecção de CO2 emitida por um vertebrado mamífero. Esta percepção faz com que o vôo dos mosquitos (fêmeas) possa ser direcionado para a hematofagia. Posteriormente, entram em ação substâncias muito voláteis, como os emitidos no suor (cheiro). Uma vez que os mosquitos tenham desembarcado no hospedeiro, estímulos de contato como temperatura e umidade do corpo através termorreceptores higroreceptores e as antenas são determinantes na tomada de decisão. O papel de CO2 na atração de mosquitos é mais bem documentado e foi estudado em laboratório e no campo em um grande número de espécies. Desde o primeiro relatório como um atrativo para os mosquitos, o CO2 tem sido utilizado em armadilhas (com e sem luz) para a captura e monitoramento de populações de mosquitos silvestres. A distinção entre o efeito atrativo de CO2 e do efeito de estímulo da temperatura e umidade do corpo para a picada foi reconhecida em 1963, congruente, a remoção de 95,5% do CO2 exalado por um ser humano, reduziu o número de mosquitos atraídos pelo anfitrião, enquanto que a proporção de mosquitos que já atraiu, ele estava tentando se alimentar de mesma. No entanto, em experimentos do mesmo tipo, a remoção do CO2 produziu uma redução maior na atração de Culex que do Anófeles, indicando que as espécies de anofelinos provavelmente usam também outros odores para localizar seus hospedeiros. Envolvimento de ácido láctico: Eles também têm sido relatados como chamarizes para anofelinos vetores da malária ou outros compostos presentes nas emanações humanas e animal, como a acetona, estradiol, cadaverina. Lisina e ácido láctico que é excretada pelo suor na pele dos seres humanos são o principal atrativo para o Ae aegypti. Ácido lático na pele humana é maior do que em outros mamíferos e diferenças na atração dos seres humanos pelos mosquitos (fêmea) está associada a diferenças nos níveis de ácido L-láctico. Estes níveis estão relacionados com a densidade da glândula sudoríparos presente, a sua atividade e as diferenças de ph. Os ácidos graxos são a quarta parte da superfície da pele humana. Estes ácidos são produzidos por fratura de triglicérides de glicerol pela ação de microorganismos, tem sido proposta como a causa dos diferentes níveis de atração entre os humanos. O efeito atrativo de ácidos graxos provenientes da pele humana também tem sido observado para o Ae aegypti, uma espécie claramente antropofílica. Tem sido demonstrada, que no sangue de humanos a presença do aminoácido isoluecina é baixo quando comparado com outro vertebrado o que permite a coleta de sangue em qualidade e quantidade adequada, além de formar os nutrientes para a gênese da gema (desenvolvimento de ovos) também pode acumular reservas que contribuam para o aumento da sobrevida do sexo feminino, juntamente com a atração de Aedes aegypti pelo ácido láctico que e excretado no suor e ácidos graxos provenientes da pele humana assegurando que esse vetor é eficaz no momento de transmissão de doenças como a dengue. Entre 300 e 400 compostos foram identificados a partir das emanações do corpo humano, e as quantidades produzidas por estes variam de pessoa para outra. Em extratos de suor 73 compostos foram identificados, dos quais 40 foram ácidos carboxílicos. Esta ferramenta pode ser usada para monitorar as populações de mosquitos em programas de vigilância epidemiológica, ou em combinação com inseticidas para aumentar a sua eficácia em programas de controle de vetores. O monitoramento ambiental é o primeiro elemento a se ter em conta para evitar ainda mais a proliferação do vetor. A Fiscalização Integrada de dengue a ser desenvolvida neste projeto é uma importante ferramenta para tomada de decisão a nível local. O vetor da dengue o mosquito Aedes egypti fêmea possui uma capacidade de adaptação extraordinária, pois vive usualmente a menos de 1000 metros sobre o nível do mar, mas é encontrada a 2400 metros acima do nível do mar. A dengue hoje e considerada uma doença dos países tropicais e subtropicais. Mas anteriormente teve uma alta incidência nas regiões mais frias. Eles são depositados nas paredes do recipiente, acima da água, numa estreita interfase água  ar o que nos ajuda a entender sua presença numa grande diversidade de recipientes e a capacidade de depositarem numa oviposição (postura) seus ovos em ate 03 recipientes. A quantidade de ovos varia de 20 ate 120 ovos a depender de vários fatores. Medindo em media um diâmetro de 01 mm, inicialmente de cor branca que escurecem num prazo de 02 a 03 dias. A partir daí são capazes de resistir a temperaturas extremas e a dessecação por 01 ano ou ate mais! As larvas que emergem iniciam um ciclo de quatro estágios larvais, crescendo em mais de três mudas a partir de um comprimento de 01 mm em 06 ou 07 milímetros finais. Finalmente em seu estagio de pupa não necessitam de alimentação.  O ciclo completo de ovo a adulto, se completa em condições ótimas de temperatura e alimentação em 10 dias. Os machos nascem antes das fêmeas o que os obriga a permanecer perto da área de criação. Eles não vivem muito tempo depois de ocorrer o cortejo e a cópula, cerca de uma semana. Só se alimentam de néctares (néctar) ou de outros líquidos açucarados. Já as fêmeas possuem hábito alimentar diurno, nas proximidades de casas humanas, com alta afinidade para se alimentar de seres humanos. Mas se necessário se não houver seres humanos elas sobrevivem se alimentando de outros mamíferos. Existe a possibilidade das fêmeas grávidas infectadas com o vírus contaminarem seus ovos (transmissão vertical). Ela é capaz de realizar inúmeras posturas no decorrer de sua vida, já que copula com o macho uma única vez, armazenando os espermatozóides em suas espermatecas (reservatórios presentes dentro do aparelho reprodutor). Uma vez com o vírus da dengue, a fêmea torna-se vetor permanente da doença e calcula-se que haja uma probabilidade entre 30 e 40% de chances de suas crias já nascerem também infectadas. Finalmente, o vírus da dengue depende de interações entre a atmosfera, os funcionários, população e do vetor. A coexistência em um habitat específico. A magnitude e intensidade destas interações definem a transmissão de dengue em uma comunidade, região ou país. Uma proposta para se erradicar de imediato a endemia e reduzir à densidade do mosquito vetor a zero ou a uma cifra tão baixa que não constitua mais um perigo epidemiológico. Um órgão multidisciplinar efetivo que teria instrumentos legais que facilitem o trabalho na eliminação de criadouros em imóveis cujos moradores se recusam a atender os agentes, e em casas abandonadas ou fechadas. Que teria também a missão de evitar a introdução e a propagação de enfermidades transmitidas por vetores e incrementar os níveis de saúde e satisfação de nossa população mediante a vigilância eficaz e o controle dos vetores e hospedeiros intermediários. Os agentes da dengue realizariam pelo menos 02 visitas mensais as casas e locais de risco na região urbana. Incrementando a participação popular teremos uma ação autofocal, ou seja, ação para eliminar os possíveis criadouros do mosquito, realizada pela família em suas casas e os trabalhadores em seus trabalhos, com ênfase na eliminação dos depósitos não uteis. Sendo fundamental nesta ação o apoio, a capacitação das lideranças comunitárias que serão monitores neste processo, além de participarem nas decisões locais da forma de combater e erradicar o vetor. Programa de controle do Aedes aegypti: 1ª. Controle vetorial. 2ª. Ordenamento do meio ambiente, ante as alterações do ecossistema. 3ª. Vigilância constante e ininterrupta (Na vigilância teremos uma vigilância entomológica (vetores), epidemiológica e finalmente a vigilância comunitária). 4ª. Promoção da educação para a saúde e a capacitação. 5ª. Coordenação regional. 6ª. Coordenação gerencial e avaliação central. Enfim teremos uma ativa participação comunitária, um efetivo programa de erradicação dos vetores e o saneamento ambiental.
A dengue e uma enfermidade sistêmica e dinâmica, o seu espectro clínico, inclui formas de manifestação assintomáticas e sintomáticas severas ou não severas. Depois da picada do mosquito com o vírus, os sintomas se manifestam após um período de incubação (do 3º ao 15º. Dia). A enfermidade pode começar abruptamente (o tempo médio da doença e de 05 a 07 dias). Podendo ocorrer então 03 fases: febril, critica e de recuperação. Importante ressaltar que com a defevercencia os enfermos podem melhorar ou piorar. Aqueles que melhoram depois da queda abrupta da temperatura (defevercencia) possuem dengue sem sinais de alarme. Já aqueles que pioram e manifestam os sinais de alarme possuem dengue com sinais de alarma. Na fase inicial febril temos normalmente: cefaléia, dor retro ocular, mialgia, artralgia, astenia, exantema, uma discreta dor abdominal, diarréia, náusea, anorexia e fotofobia que duram em media 03 dias. A seguir pode ocorrer uma melhora clínica, o dengue severo e o dengue com manifestações hemorrágicas leves associadas com: petéquias, epistaxe, gengivorragia, prurido, vômitos, hematúria, prova do laço positiva e sangramento vaginal. Fase crítica: Os sinais de alarme são o resultado de um aumento significativo da permeabilidade capilar podendo ocorrer uma dor abdominal espontânea ou a palpação, vômitos repetidos, acumulo de fluidos demonstráveis clinicamente, sangramento das mucosas, letargia, irritabilidade, hepatomegalia (>2 cm), ao laboratório um aumento do hematócrito e uma queda brusca das plaquetas (trombocitopenia). Podendo evoluir para um aumento da permeabilidade vascular, com uma perda acentuada de plasma que leva ao choque, aflição respiratória, sangramento severo e dano severo de órgãos. Usualmente dura de 24 a 48 horas. Dengue severo: Choque por perda acentuada de líquidos (plasma), com acumulo acentuado de fluidos e aflição respiratória grave, hemorragia severa e dano severo a órgãos (fígado, sistema nervoso central, coração). Marcadores da dengue severa: sinais de alarme clínico, alarme laboratorial e saída acentuada de plasma detectado pelo US.
Importante ressaltar o aprimoramento de anticorpos dependentes, que no caso de recém-nascidos de mães imunes a dengue, aumentaram o risco de dengue grave (severa).
Fase de recuperação e convalescência: ocorre a reabsorção gradual de fluidos a partir do compartimento extravascular detectável pelo US. Nas seguintes 48-72 horas. Aumenta a sensação de bem estar, se estabiliza a hemodinâmica e melhora a diurese. O hematócrito se estabiliza e pode diminuir pelo efeito da diluição ante a reabsorção de líquidos. A recuperação das plaquetas e tipicamente mais tardia que os leucócitos. Critérios de alta hospitalar: ausência de febre por 48 horas melhora clínica evidenciada por um bem estar geral, apetite, hemodinâmica estável, diurese adequada e sem aflição respiratória. Normalização ou melhora dos exames de laboratório, com tendência ao aumento das plaquetas, usualmente precedido pelo aumento dos leucócitos e um hematócrito estável. Nunca se esquecer de solicitar antes da alta hospitalar um exame de US, que esteja normal. O US. E um método de diagnostico por imagem que auxilia o diagnostico clínico precoce da dengue severa e que deve ser utilizado de rotina pelos órgãos governamentais. Pois se utiliza um aparelho portátil de baixo custo e de fácil locomoção e uso. São realizados exames ecográficos detectando a saída de plasma e a sua reabsorção posterior, em pacientes com diagnóstico de dengue. Os achados ecográficos mais relevantes foram espessamento difuso da parede da vesícula biliar, ascite, esplenomegalia, hepatomegalia, líquido pericolecístico e derrame pleural. Na maioria das vezes a duração da doença e de 5 a 10 dias. Após o 5º. Dia alguns pacientes podem apresentar sangramento e choque. Frise-se que a reabsorção do plasma e muito rápida. Por isso é fundamental o reconhecimento precoce dos sinais ecográficos da dengue. Estes sinais de alarme que anunciam a eminência do choque na maioria das vezes duram algumas horas. Quando o choque se prolonga ou é recorrente se prolongando mais de 48 horas pode-se instalar uma síndrome respiratória grave por edema pulmonar não cardiogênico.  Os achados ecográficos são uma ferramenta adicional útil na confirmação de casos suspeitos de dengue severo e na detecção precoce da gravidade e da progressão da doença.  Além de demonstrar por imagem o grande risco durante a defervescência seguida da reabsorção do liquido contido na cavidade. Pois nunca se deve dar neste momento uma alta precoce ante o risco de edema pulmonar seguido de óbito. A dengue pode ser inaparente do ponto de vista clínico ou pode causar doença de intensidade variável, que vão desde dores febris a uma participação mais intensa do organismo levando à doença severa, choque e hemorragias. O importante e frisar que a gravidade não é pelo sangramento, mas evidenciada pelo extravasamento de plasma. Citando um trabalho do Dr. Eric Martínez Torres e colaboradores em El Salvador, quando estudaram a morte de 30 crianças com dengue entre 1999 e 2000. Em 20 dos 24 casos (83%) morreram durante os primeiros 3-D de internação, a condição associada com a morte foi choque hipovolêmico, às vezes associadas à hemorragia, coagulação intravascular disseminada, síndrome do desconforto respiratório por edema pulmonar não cardiogênico, danos múltiplos a outros órgãos (fígado, coração e rins), as complicações foram recorrentes de choque ao invés de complicações da dengue. A associação com infecção bactéria deve ser ressaltada. A dengue é a morte e em grande parte evitável se prevenção de choque é tratada precocemente e de forma agressiva com solução cristalóide endovenosa e identificação de sinais de advertência que anunciam o início da deterioração clínica dos pacientes com dengue. Dos 30 casos estudados, 24 foram mortos em 0-72 h de internação e mais da metade (21 casos) foram encaminhados para o hospital vindo de outros hospitais. Todos tiveram febre e dores no corpo antes da admissão, manifestações gastrointestinais e se refere prurido e algum sangramento em metade dos casos. Os pacientes também tiveram algum sangramento durante o período de internação. Em 20 dos 24 casos (83%) que morreram durante os primeiros 3-D de internação, a condição a morte foi associada com choque hipovolêmico. Em 08 casos, a síndrome do choque foi associada com dificuldade respiratória. Neste período inicial de internação (0-72 h) também foram mortos 04 casos em que a hemorragia foi considerada a condição mais importante associado com a morte (sempre nestes casos, a morte ocorreu dentro de 48 h), como já tinham sido identificados sinais de choque. Quando a morte ocorreu após 72 horas de internação, a condição mais comum associado com morte foi a co-infecção (04 casos), com o foco de infecção pulmonar em 3 (pneumonia com derrame pleural ou sem isso) e meningoencefalite  purulenta no caso restante.  Outro paciente morreu após vários dias de internação  apresentando um quadro clínico de febre com a consciência danificada, e disfunção renal. Em todos os casos de autópsia, no exame macroscópico foram observada ascite e derrame pleural e discreto derrame pericárdico em 5 casos. Os pulmões estavam sempre com aparência hemorrágica, o fígado era suave e de coloração amarelada e metade do tempo foi visto o sangrado da cápsula do fígado. O baço era sempre congesto alargado e tinha uma consistência macia. Todos os órgãos estudados apresentaram edema e hiperemia. O choque foi, sem dúvida, a condição mais comum associado com a morte destes enfermos. Porque é um estado de falência que também pode induzir complicações sistêmicas como sangramento intenso, com ou sem CIVD e falência de múltiplos órgãos devido à síndrome de hipoperfusão / reperfusão com várias alterações funcionais que se sobrepõem e determinar a morte global do paciente. No choque da dengue, que é hipovolêmico por extravasamento maciço de plasma, ocorre através do endotélio, devido a vários mecanismos fisiopatológicos. O choque da dengue ocorre de forma súbita, intensa e transitória, por isso poderia ser a causa extravasamento de plasma determinado pelo vazamento de citocinas pró-inflamatórias e outros mediadores  como E-selectina e ICAM-1 e lise de células endoteliais por apoptose após a ação de citoquinas. A própria ação de anafilotoxina resultantes da ativação do complemento também pode contribuir para choque. Os mecanismos fisiopatológicos que levam ao mesmo choque da dengue podem produzir edema pulmonar não cardiogênico, que se manifesta clinicamente como síndrome do desconforto respiratório que leva o paciente a morrer por afogamento em suas próprias secreções. Significativamente, a síndrome da angústia respiratória do adulto adultos e crianças. A ingestão excessiva de líquidos durante a fase de choque de repetição, que pode demorar 24 horas, é um fator de importância, especialmente se os colóides têm sido utilizados na tentativa de reanimação. As provas cada vez mais de lesão miocárdica nesses pacientes precisam levar em conta a possibilidade de um quadro de baixo débito, que coexiste com os mecanismos anteriormente referidos. O envolvimento do fígado por dengue expressa enzimas sérica aumentada de 05 vezes ou mais acima dos seus valores normais.
É possível prevenir a morte pela dengue?
A demonstração de que o choque é a condição mais comum associado com a morte de crianças com dengue concorda com estudos realizados em crianças que morreram durante a epidemia de DEN-2 em Cuba em 1981. Quando se reconstruiu a história natural da doença sofrida pelo falecido, com menos de 15 anos, se constatou que o quarto dia foi o dia do acidente e no quinto dia foi o dia da morte, enquanto quase todos os pacientes tinham apresentado durante o terceiro dia de doença, vômito freqüente, dor abdominal, irritabilidade intensa e sustentada, ou sonolência, sinais que então eram considerados de "alarme" para anunciar o iminente choque. Devem-se utilizar energicamente soluções cristalóides. Esta medida terapêutica pode ser salva-vidas. Importante ressaltar o risco das transferências desnecessárias. Critérios para o tratamento: Se existe ou não fuga capilar, se for dengue clássica, existe ou não complicações? Se há ou não hemorragias graves, com ou sem choque. Devemos individualizar paciente a paciente apesar de usar algoritmos para orientação, alguns questionamentos deverão ser respondidos: é um caso de dengue ou trata-se de um caso clássico, com manifestações clínica atípica ou dengue hemorrágica? Essas perguntas devem ser respondidas no primeiro atendimento e nas avaliações seguintes porque um mesmo indivíduo pode apresentar clinicamente uma dengue clássica e horas, ou 02 ou 03 dias depois, ter um quadro típico de dengue hemorrágica, evoluindo para graus mais graves em poucas horas. Do mesmo modo a recuperação após cessar o extravasamento de líquidos poderá ocorrer de forma súbita e a manutenção de uma terapia de reposição de volume agressiva poderá produzir efeitos iatrogênicos graves. Deve-se observar que a fuga capilar em geral ocorre por um período de apenas 12 a 36 horas. Cardiopatas, pneumopatia, crianças que tenham convulsões, grávidas e idosas deverão ter um tratamento especifico para a febre, pois é sabido que nestes casos a febre poderá aumentar o consumo de oxigênio, induzir aborto ou ser teratogênica ou ainda induzir crises convulsivas. Deverá ser utilizado paracetamol em doses padrão a cada 6 horas. A dipirona poderá ser utilizada por via oral ou parenteral. O uso de paracetamol em doses elevadas esteve associado a casos graves de falência hepática pelo uso de altas doses. A hidratação é um ponto crucial no tratamento da dengue e febre hemorrágica da dengue. De uma forma ou de outra, todos necessitarão de suplementação hídrica. A hidratação deverá ser feita preferencialmente por via oral por ser mais fisiológica. No caso de surto epidêmico deverá ser criada uma sala de atendimento para pacientes com dengue. Nos pacientes com vômitos em grande quantidade ou com instabilidade hemodinâmica a via venosa deverá ser preferencial até que se estabilize o paciente. Nos casos graves a coleta de hematócrito seriado será o melhor indicador da necessidade da reposição hídrica.  Nos casos de choque a reposição deverá ser rápida para que não haja agravamento do caso e óbito. A percepção do choque se faz a partir do retardo do tempo de enchimento capilar, que estará acima de 2 segundos e da aproximação dos valores da pressão sistólica e diastólica. No dengue o choque poderá ocorrer com pressão sistólica de 100 mmHg, desde que a mínima seja de 85 mmHg. Isso se deve ao fato de, no início do choque por dengue, haver um aumento da pressão diastólica. Diante de um caso associado a choque a infusão de líquidos cristalóides deverá ser de 10 a 15 ml/kg por hora nas primeiras 6 horas, geralmente o paciente estará estável ao final e se poderá reduzir a velocidade de infusão para 5-10 ml/kg/hora nas próximas seis horas. A reposição de fatores de coagulação, como o plasma fresco e ainda albumina humana deverão ser desencorajados, exceção para casos de muita gravidade associados a choque refratário. O uso de aminas dopaminérgicas só deverá ser feito após vigorosa hidratação e os níveis pressóricos permanecerem críticos. Se o paciente estiver bem, aceitar a dieta, se o hematócrito normalizar, e a pressão arterial estiverem estáveis, a hidratação venosa deverá ser suspensa. Caso o hematócrito normalize ou atinja níveis baixos, mas surgir quadro de dispnéia, é possível que esteja ocorrendo à reabsorção dos derrames cavitário e em associação com a hidratação vigorosa, pode estar levando a um edema pulmonar. Neste caso a hidratação deverá ser suspensa e o uso de diuréticos indicado. Se o hematócrito apresentar queda importante, queda da pressão arterial ou taquicardia significativa é possível que esteja havendo hemorragia não exteriorizada, e que se deve pensar em hemotransfusão. Apenas nos casos em que se suspeite de sangramento no sistema nervoso central a transfusão de plaquetas deverá ser indicada, mesmo que os níveis de plaquetas estejam abaixo de 50 mil. O uso profilático de plaquetas não deve ser usado, sendo reservado para tratamento de sangramentos importantes, raramente presentes em casos de febre hemorrágica da dengue. A alta hospitalar será estabelecida pelo bom estado geral, retorno à alimentação, estabilização do hematócrito e nível de plaquetas acima de 50 mil.
A dengue é muito dinâmica, apesar de sua curta duração (não mais de uma semana em quase 90% dos casos). Sua expressão pode mudar ao longo do dia e também pode agravar-se, de repente. Havendo uma alteração da permeabilidade ao nível do endotélio capilar com escape de plasma, que pode levar a uma diminuição da pressão intravascular, insuficiência de oxigênio no sangue, nos tecidos e finalmente o choque. Esses sinais identificam a existência perda de líquido para o espaço extravascular que - por ter um volume excessivo e, de repente ocorrer - o paciente não compensar por si só. Portanto, os sinais indicam o momento em que o paciente pode ser salvo se tratado com soluções de eletrólitos (cristalóides) em quantidade suficiente para repor as perdas, por vezes exacerbado por perdas no suor, vômitos e diarréia. Nota-se a redução da pressão arterial (pinçamento: diferença de 20 mmHg ou menos entre o PA da pressão sistólica e diastólica), que tem sido geralmente precedidos por sinais de instabilidade hemodinâmica (taquicardia, frios, retardo enchimento capilar, etc.). O hematócrito que é normal começa a subir, enquanto o estudo radiológico do tórax ou ecografia abdominal revela ascite, derrame pleural à direita ou bilateral. Os achados ecográficos são uma ferramenta adicional útil na confirmação de casos suspeitos de dengue severo e na detecção precoce da gravidade e da progressão da doença.  Além de demonstrar por imagem o grande risco durante a defervescência seguida da reabsorção do liquido contido na cavidade. Frise-se que a reabsorção do plasma e muito rápida. Por isso é fundamental o reconhecimento precoce dos sinais ecográficos da Dengue. Estes sinais de alarme que anunciam a eminência do choque na maioria das vezes duram algumas horas. Quando o choque se prolonga ou é recorrente se prolongando mais de 48 horas instalando uma síndrome respiratória grave por edema pulmonar não cardiogênico. Que se manifesta clinicamente como síndrome do desconforto respiratório, que pode levar o paciente a morrer por afogamento em suas próprias secreções. A fase febril é variável no tempo e está associada com a presença do vírus no sangue. O primeiro dia afebril é um dia de maior risco de complicações. O estágio crítico coincide com extravasamento de plasma (vazamento de fluido do intravascular para o extravascular) e sua expressão mais temida é o choque. Às vezes associadas à hemorragia gastrointestinal e grande envolvimento do fígado, e de outros órgãos. O hematócrito é elevado nesta fase e as plaquetas - que já desceram - atingem os seus valores mais baixos. Na fase de recuperação que é geralmente de melhora do paciente, poderá ocorrer um estado de sobrecarga de fluidos e infecção bacteriana sobreposta. Pode-se identificar um derrame pleural inicialmente à esquerda, associado a uma diminuição da contratilidade do miocárdio, que pode ser uma expressão de miocardite dengue. O estudo radiográfico do tórax permite saber da presença de derrame pleural e complicação cardíaca ou outra alteração. Na última década, o uso da ecografia permitiu a identificação precoce de ascite, derrame pleural, pericárdico e espessamento difuso da parede da vesícula biliar. Que são sinais de vazamento de fluido, e o diagnóstico de coleções em áreas “peri” que têm sido associados com o choque da dengue, ocorrendo também no espaço retro peritoneal. Os achados ecográficos mais característicos na dengue são: A ascite que não é uma doença, mas uma manifestação, quando não uma complicação , de um grande número de moléstias e síndromes. Nunca fazer: Paracentese na suspeita de dengue. Um espessamento da parede da vesícula biliar: >3 mm pode ser critério de hospitalização e monitorização. Já > ou = 5 mm pode ser critério ou marcador de paciente com alto risco de desenvolver choque hipovolêmico. Podendo estar associado a líquido pericolecístico, a uma vesícula biliar hiperdistendida (diâmetro transverso da vesícula maior que 5 cm), dilatação da via biliar intra-hepática, líquido livre em cavidade abdominal ou pélvica; esplenomegalia, hepatomegalia associado ou não a esteatose hepática e fibrose; derrame pleural ocorrendo com mais freqüência bilateralmente, ou apenas à direita. São raros os casos de derrame pleural somente à esquerda. Na maioria dos pacientes, é detectado logo após a defervescência, principalmente entre o terceiro e sétimo dias. O tamanho dos derrames correlaciona-se bem com gravidade. Importante frisar a necessidade de se aperceber o momento da reabsorção de liquido que associado a uma vigorosa reposição hídrica pode levar ao edema pulmonar e ao óbito.
Marquetti M. C. F. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri. Havana-Cuba; Castro H.C. Hospital Geral de Ipiaú. Ipiaú - Bahia; Gomes P.L Hospital Carlos Chagas. Rio de Janeiro.  Castro H.R.C. Faculdade Medicina Vale do Aço. Ipatinga - Minas Gerais.